A QUALIDADE DO ENSINO MÉDICO

Diretor da Faculdade da Santa Casa, ex-diretor da FMUSP e conselheiro discutem Exame do Cremesp

A seguir apresentamos um debate sobre o Exame, para o qual o Cremesp convidou os professores doutores Ernani Geraldo Rolim, diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, professor adjunto do Departamento de Clínica Médica e chefe da Clínica de Gastroenterologia da mesma instituição; e Giovanni Guido Cerri, ex-diretor e titular do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da USP, além de presidente da World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology. O encontro foi mediado pelo conselheiro e diretor de Comunicação Bráulio Luna Filho. Acompanhe um resumo das discussões:

Luna: O que move o Cremesp a fazer esta discussão é a preocupação que sempre teve com a boa formação dos médicos. Para iniciar este debate gostaria de saber qual é a avaliação que os senhores fazem sobre o ensino médico no país?

Cerri: Como em todo o mundo, o ensino deve estar lastreado pelo hospital universitário como um complemento fundamental para a formação médica. Mas temos no país escolas de muito bom nível, com modelos modernos e atuais, e outras insuficientes, com estrutura hospitalar e ensino básico que deixam a desejar. O Brasil é um país de contrastes, temos do muito bom ao muito ruim. Também continuamos em um grande impasse em relação à distribuição inadequada de escolas médicas no país.

Rolim: Nessa explosão de novas escolas não se vêem cuidados relacionados ao hospital universitário e a um corpo docente experiente. Não basta ter titulação, é preciso ter experiência também. Participei da inspeção de algumas escolas que estão sendo criadas no país e tive a oportunidade de ver que muitas não satisfazem às exigências básicas de ensino, o que é muito preocupante.

Luna: Hoje o Brasil tem 172 escolas médicas autorizadas pelo Ministério da Educação (MEC), 31 delas no Estado de São Paulo. Preocupados com essa questão, nós, do Cremesp, fizemos no ano passado um levantamento dos instrumentos de educação oferecidos por essas instituições e uma análise pormenorizada da situação de todos os serviços de saúde onde há alunos de Medicina. Lamentavelmente, constatamos que mais de 60% deixam a desejar em requisitos básicos – faltam bibliotecas, orientadores e muitas vezes o interno fica sozinho nesses serviços. Entre as escolas médicas autorizadas recentemente, muitas apresentam um currículo sofisticado de treinamentos com bonecos e monitores. Os senhores acham que isso substitui o professor ensinando ao aluno na beira do leito?

Cerri: A infra-estrutura é importante e ajuda, mas o professor experiente e qualificado é um instrumento fundamental, tanto no ensino básico quanto no clínico. Algumas escolas enfeitam a sua infra-estrutura, mas não é isso que forma o médico adequadamente.

Rolim: O ensino caminha muito por essa ponte tecnológica, esquecendo-se do fundamental.Venho de uma escola tradicional e aprendi que Medicina se faz examinando e sentindo o paciente. Trocando isso por um boneco, cria-se a falsa impressão de se estar ensinando – o que não deixa de acontecer, mas com deficiência.Vejo com muita preocupação os projetos de ensino pedagógico que seguem essa linha.

Luna: A maioria das escolas novas propõe-se a uma “a fórmula inovadora” de ensino, apregoando um maior envolvimento do estudante, o desenvolvimento de sua capacidade crítica, baseada em algumas experiências internacionais de PBL (Problem Based Learning) etc. Porém, observamos que não há superioridade se comparados aos métodos tradicionais de ensino. É um certo modismo todas as escolas modernas terem esse tipo de fundamentação? Parece que isso impressiona o pessoal do MEC, não é?

Cerri: É importante incorporar as inovações, faz parte da evolução do ensino – que às vezes anda em círculos, passando por várias experiências e retornando à inicial –, mas essa fórmula revolucionária de formar bons médicos não existe. É claro que entre escolas de caráter mais comercial a impressão de que estão fazendo algo inédito e revolucionário é um bom instrumento de marketing. É válido que as escolas tradicionais incorporem as inovações de ensino, mas sem deixar de lado o conhecimento acumulado ao longo de décadas. Temos no Brasil excelentes médicos de nível internacional formados pelo modelo tradicional.

Rolim: É preciso aguardar um pouco para fazer a avaliação do PBL, visto que as primeiras turmas formadas por esse modelo começaram suas atividades nos últimos dois anos. Porém é fato marcante da literatura internacional que não há realmente predomínio de um método pedagógico sobre outro. Há de se respeitar o pendor do corpo docente da escola e a excelência de seus mestres, aspectos que não podem ser ignorados ou trocados por uma nova fórmula de ensino representada no papel. A escola que pretende elaborar um projeto pedagógico desse tipo deve ter uma equipe muito especializada, ou não consegue atingir seu objetivo.

Luna: Venho de uma escola tradicional, a Universidade Federal da Bahia, tenho quase 30 anos de formado e o que me impressionava nos meus professores, além do conhecimento técnico era a cultura geral que eles tinham. Eram pessoas que impressionavam pela postura e a maneira como colocavam os problemas éticos, demonstrando conhecimento e segurança em suas explanações. Hoje, o ensino está muito voltado à tecnologia. Claro que houve um grande avanço tecnológico que precisa ser incorporado ao ensino. Mas os senhores não acham que há um exagero e que deveríamos trazer mais à discussão os aspectos humanistas do ensino médico?

Cerri: Isso é fundamental porque a formação de um médico com visão puramente técnica não é adequada. O médico não é um técnico. Ele deve ter conhecimentos técnicos, mas o exercício profissional é fundamentalmente baseado na relação médico-paciente. Os aspectos humanísticos, o conhecimento global e mais amplo de mundo são importantes para que o médico possa se relacionar com o paciente. Esse caminho que as escolas médicas, incluindo as tradicionais, seguiram nas últimas duas décadas de ênfase técnica, esquecendo-se da formação global e dos valores humanísticos foi um equívoco e seu resgate tem de ser feito. A convivência pelo centro acadêmico, as atividades esportivas, o teatro e a leitura fazem parte da formação de um bom médico. Claro que vamos ter o médico pesquisador que trabalha em laboratório, mas não é esse que estamos formando. O médico deve ser formado para conviver em sociedade com espírito crítico, visão da realidade do país, das diferenças sociais, da necessidade de contribuir para a melhoria da saúde e redução da desigualdade.

Rolim: Eu também conjugo dessa idéia. Descarrega-se muito na tecnologia e pouco na relação médico-paciente, o que faz com que a Medicina encareça, o que tem levado a uma deficiência no atendimento. Se o paciente queixa-se de dor no abdome, o médico pede logo uma ultra-sonografia; e, se está tossindo, faz uma tomografia. É evidente que esses exames têm seu espaço, mas no momento certo.

Luna: O Conselho vem se debruçando intensamente,  nos últimos quatro anos, na Avaliação dos Egressos de Medicina, de forma que se possa verificar a qualidade dos recém-formados. Temos discutido sobre isso, sabendo que é um assunto polêmico em que há controvérsias, mas é necessário avaliar e analisar a qualidade dos profissionais. Nos três exames já realizados pelo Conselho, os resultados nos deixaram extremamente preocupados. Quando comparados com outros países, que têm o mesmo empenho em formar médico de qualidade (e alguns deles, inclusive, realizam o exame na fase final do curso) os resultados são melhores. O que está acontecendo com as nossas escolas? Elas não estão avaliando? O sistema de avaliação não funciona?

Rolim: Desde o tempo em que fui conselheiro do Cremesp (gestão 1988/93), já tínhamos a idéia de desenvolver algo que permitisse avaliar o produto final das escolas médicas. Na época houve muita crítica, boicote e acabou não acontecendo. O Rio Grande do Sul fazia esse tipo de exame naquela ocasião e se falava que havia valor nessa iniciativa, porque devolvia às escolas informações importantes sobre a formação dos alunos. Acho válido esse tipo de proposta, seja por iniciativa do Cremesp, do  Ministério de Educação ou de associações médicas. A avaliação interna que nós fazemos é defeituosa. Mesmo que todos os alunos sejam aprovados, muitos passam por média mínima e, quando fazem um exame fora da escola, demonstram que não estão bem formados. A avaliação externa é muito boa nesse sentido. Só podemos ter informações sobre o que acontece com os nossos ex-alunos se recebermos esses dados, isso ajuda bastante a escola. Agora, eu teria algumas sugestões no sentido de melhorar o Exame do Cremesp. O convite do Cremesp a todos os diretores de escolas para que acompanhem o exame é uma iniciativa muito democrática e procura ter a melhor intenção possível. O exame deve ser incentivado, tem prós e contras, mas uma avaliação externa é sempre vantajosa.

Cerri: É muito difícil entrar numa boa escola médica e muito fácil sair. Apesar de a escola ter alunos muito bons e intelectualmente bem preparados, não é possível que em seis anos não existam desvios. A avaliação ao longo do curso é um problema geral das escolas médicas. Há um certo paternalismo; reprovar um aluno é algo tão aviltante que ninguém pode ser reprovado e temos que carregá-lo no colo até o final. Aliás, um dos grandes problemas do país é que somos uma sociedade muito permissiva e tolerante, mas para as escolas obterem melhores resultados devem fazer uma avaliação rígida e exigir mais qualidade. O exame do Cremesp mostra que o produto final das nossas escolas deixa a desejar. Devemos considerar também que uma boa parte dos alunos do sexto ano se dedica mais ao cursinho preparatório para a Residência Médica do que à faculdade. Ou seja, esses dados podem estar um pouco falseados, pode ser que o resultado seja pior. Isso mostra que temos de promover grandes mudanças. Porém, defendo que essas mudanças devem ser promovidas pela própria escola médica. E temos de ser mais exigentes em relação à abertura de escolas e fechar aquelas que não oferecem educação adequada. Temos de reformar o ensino médico do país. Essa deve ser a grande revolução para poder dar tranqüilidade à população – que o médico que está saindo da faculdade tem uma boa formação, independente da escola.

Luna: O Cremesp é contrário à abertura indiscriminada e sem critérios de escolas médicas. Mas não somos contra a abertura criteriosa porque há regiões do país que precisam de médicos. Entretanto, o Conselho não conseguiu nenhuma ressonância nessa luta no início, e somente passou a ser ouvido quando começou a discutir a possibilidade de avaliar os recém-formados. E aí, senhores, entramos em um terreno que incomodava vários setores da sociedade organizada, inclusive pessoas ligadas às escolas de altíssimo nível. Essa luta foi árdua o que nos custou muito, mas teve uma resposta social impressionante. Segundo pesquisa feita pelo Instituto Datafolha entre 2005 e 2006, apóiam o Exame de Avaliação do Cremesp 84% dos médicos e 94% da população. Além disso, 100% dos chamados formadores de opinião consideram o exame fundamental. E mesmo entre os alunos, cerca de 45% aprovam e acham importante fazer esse exame. Ou seja, há uma reflexão de que se for deixado por si, as escolas não vão mudar esse quadro. Inclusive, acolhemos a experiência feita por esta Casa na época em que o Rolim era conselheiro e, também, do exame da Cinaem, que trabalhou nessa direção. Esses trabalhos não surtiram efeitos diretos na melhoria das escolas de Medicina, mas tiveram efeitos colaterais. Os senhores acreditam que é possível avançar nesse sentido sem a obrigatoriedade de uma avaliação externa final para saber se o recém-formado está apto a exercer a Medicina?

Rolim: Não tenho dúvidas de que o exame já deveria estar sendo realizado há 20 anos. Mas permitiu-se a perpetuação dessa situação ruim com a agravante explosão de novas escolas. Se há 20 anos já havia oposição a um exame externo, inclusive com ameaça de intervenção, hoje ela é evidentemente maior. O Cremesp está expondo uma realidade que não é confortável para muitas escolas. Mas só é possível avaliar a escola se houver a participação representativa de alunos na prova. Seria preciso fixar essa participação em no mínimo 60 ou 70% dos egressos. Se em um exame voluntário participam apenas os 20 mais dedicados de uma classe de 120 alunos, vamos produzir um erro muito sério. Por outro lado, só se entende um diagnóstico quando seguido de uma proposta terapêutica. Se a escola não está bem, o que pode ser feito para melhorá-la? O objetivo não é fechar, mas ajudar. Com um instrumento desse tipo é possível que o diretor de uma escola que não foi bem avaliada procure convênios com a USP, por exemplo.

Luna: O exame do Cremesp, até então, tem sido voluntário. Isso tem feito com que algumas escolas apóiem o exame e outras não, e que seus alunos participem ou não. Isso cria uma dificuldade de análise, porque em determinado ano temos a participação da maioria dos estudantes de algumas instituições e, em outro ano, uma minoria. Apesar dessa ocorrência, contamos com a participação média de 40 a 45% do universo de recém-formados em Medicina, o que é importante para uma amostra. Isso nos tem dado licença para fazer comentários sobre a qualidade do ensino em geral; e não em particular, de algumas escolas. O fato de o exame ser dividido em módulos – de Clínica Médica, Ginecologia, etc –, permite identificar, dentro da amostra, em quais matérias os estudantes têm deficiências. E temos remetido esses resultados às escolas. Lógico que no início tínhamos um problema crucial: que tipo de prova fazer? Porque não é uma prova de competição, mas de avaliação. Tudo isso faz com que sejamos cautelosos na hora de generalizar os resultados. Mas o Rolim tem razão, precisamos aprimorar nossa avaliação. E gostaria de esclarecer que temos evitado qualquer proposta de ranqueamento, estamos avaliando o ensino com toda crítica e parcimônia, tentando entender a necessidade ou não de sua reformulação dentro da escola.

Cerri: O exame do Cremesp expõe uma ferida que já desconfiávamos existir. Sabemos que a qualidade do ensino médico é deficiente em muitas escolas e os resultados não surpreendem, apenas comprovam em números a gravidade do problema. A questão é como avançar em relação à cura do problema? Os últimos resultados do Exame do Cremesp mostram que as escolas não estão melhorando, ao contrário. Não vejo a preocupação, em algumas escolas, de investir em mudanças e melhorias e temos muita responsabilidade no sentido de apresentar soluções ao problema. Os alunos que vêm de escolas mais fracas estão desestimulados a participar do exame. Embora o Cremesp não busque um ranking das melhores escolas, deveríamos estimular aquelas que não apresentaram bons resultados a melhorar seu desempenho. Teria de ser um esforço coletivo, com a participação das escolas que têm mais recursos, do Cremesp e da sociedade. É preciso contribuir para que essa melhoria ocorra e não permitir que médicos sem formação cheguem ao mercado.

Rolim: Quando o MEC esteve em nossa escola e mostrou a necessidade de uma série de mudanças, eu, na condição de diretor, ganhei força para conseguir implementá-las. Quando se mostra que a situação não está adequada, o coordenador, o diretor e o corpo docente atuam no sentido de melhorar. Mas se ninguém aponta ou ninguém fica sabendo, o problema tende a persistir.

Cerri: Deveríamos englobar a Residência Médica na formação do médico – ela é parte fundamental. O curso de seis anos é insuficiente para formar um médico e as escolas deveriam estar obrigadas a fornecer vagas de Residência Médica. Além disso, esta avaliação do desempenho poderia ser estendida ao curso básico, ao internato e depois à Residência Médica, para localizarmos onde está o problema.

Luna: O curso médico nos Estados Unidos é de quatro anos, depois tem um ano de internato. Mas  ninguém entra no mercado com um ano de internato, depois disso eles fazem uma prova em três níveis. E, depois, entram na Residência Médica. Sem isso eles não têm a mínima chance de ingressar no mercado de trabalho. Na Inglaterra, Espanha e outros países é a mesma coisa. No Brasil estamos atrasados para essa tendência, a Residência Médica já deveria ser obrigatória para a entrada no mercado de trabalho.

Cerri: Os Conselhos de Medicina poderiam discutir em que momento conceder o registro profissional. Com esses resultados do exame, registrar um profissional formado por algumas escolas é uma temeridade. Talvez a concessão do registro após a Residência Médica fosse uma maneira de exigir formação mais adequada. Claro que em alguns casos se poderia abrir exceções, por exemplo para o médico que será pesquisador. Talvez um caminho seria buscar alguma mudança na legislação que permita controlar melhor o exercício profissional. Vamos ser realistas, dá para um médico recém-formado praticar neurocirurgia? Eu acho que não dá nem para praticar Ginecologia ou Clínica Geral ou participar do Programa de Saúde da Família. Então, por que registramos esses médicos?

Luna: A dúvida que fica é a seguinte: seria suficiente simplesmente ampliar o curso médico, incorporando a necessidade de Residência e adiando a entrega da autorização para o exercício pleno da profissão? Devemos propor isso ou, em função da grande dificuldade de mudanças na legislação, fazer um exame como o do Cremesp, em nível nacional, como condição para a outorga do diploma?

Rolim: A idéia de postergar o registro – dentro da concepção de que a Residência complementaria razoavelmente o padrão do médico – é boa, mas cairíamos no mesmo problema. Existem boas residências e outras que não são tão boas assim. O problema é complexo, mas é evidente que algo precisa ser feito e não pode ficar como está, temos de estudar a terapêutica apropriada

Luna: As escolas devem ter maior responsabilidade na avaliação, fazê-la de maneira mais científica e técnica – ela não pode ser feita como antigamente, pelo acompanhamento, porque o contato entre o professor e o aluno reduziu-se ao longo dos anos. Outro ponto fundamental é que a escola faça uma avaliação terminal para saber se libera o aluno ou não.

Cerri: Eu não sou um entusiasta de um exame nos moldes da OAB (Ordem dos Advogados do Brasil), que é extremamente deficiente. Basicamente, a sociedade e o Governo encaram da seguinte forma: “não vamos mais nos preocupar com as escolas porque, mais adiante, um exame dirá quem pode ou não exercer a profissão”. E houve uma grande proliferação de faculdades de Direito, sem nenhum controle. O exame da OAB não resolveu nada, ao contrário, prejudicou mais a imagem da profissão. Acho que um exame final de avaliação nacional pode até ser feito em algum momento futuro, mas a preocupação em tratar a doença tem de acontecer dentro da escola. Ou vamos apenas tratar os sintomas e não as causas.

Rolim: Tenho conversado com o pessoal da OAB que faz o seguinte alerta: “não deixem acontecer o que aconteceu conosco, que começamos a cuidar do problema tardiamente”. Eles avaliam que o exame cumpriu o seu papel e que seria muito pior para a carreira dos advogados se ele não fosse aplicado. O problema é que a legislação brasileira é muito frouxa, sendo fácil abrir escolas. É preciso atacar em várias frentes e concordo que não podemos nos concentrar no exame, esquecendo a responsabilidade social da escola médica. O grande perigo está no escape do cursinho, como acontece com o exame de Residência Médica. Podemos criar uma situação que escape para uma solução que não é a melhor – como na OAB, onde quem termina a faculdade e não passa no exame vai para o cursinho. Na Santa Casa já temos seis anos de experiência de realização do exame final global para todos os alunos. Fazemos uma prova de fixação do conhecimento, na qual os alunos do sexto ano respondem às questões das disciplinas dos seis anos; e, no quinto ano, dos cinco anos para trás; e assim sucessivamente. Essa prova mostra resultados interessantes. Quando o aluno está em determinado ano do curso, dedica-se mais intimamente a tal disciplina e tira nota suficiente para ser aprovado. Mas quando ele faz uma avaliação global no final, a coisa muda. Quem alcançava nota nove ou dez, acaba conseguindo cinco ou seis na prova globalizada.

Cerri: Recentemente discutimos a questão da reformulação do ensino em um congresso, no qual levantaram-se três mudanças necessárias: que as escolas fossem obrigadas a fazer uma avaliação séria ao longo do curso; que passassem a fornecer pelo menos 50% das vagas de Residência Médica e que a sua infra-estrutura fosse sistematicamente avaliada. E sentimos boa receptividade na busca de mudanças na legislação, tanto que em fevereiro de 2008 vamos reunir as frentes parlamentares de saúde na Faculdade de Medicina da USP para discutir essa proposta. Vamos promover um debate com a sociedade, com os parlamentares, Ministério da Saúde, da Educação, além das escolas médicas públicas e privadas, de forma que possamos tirar uma proposta de legislação em torno do que as escolas estariam obrigadas a cumprir. Esse seria o primeiro passo; o segundo deve estar na contribuição coletiva das boas escolas para assessorar e ajudar a melhorar o que existe. E os conselhos podem trabalhar um pouco na questão da regulação e nas mudanças da legislação. Desde a instituição dos Conselhos no país, a Medicina sofreu grandes tranformações. Quando os Conselhos passaram a registrar o diploma, não existia a Residência Médica, mas agora existe; e a formação do médico é mais longa hoje.

Rolim: As boas escolas podem, sim, receber alunos de outras instituições. Também podem receber e enviar docentes, tudo isso está previsto no regimento de qualquer escola médica e o Ministério da Educação incentiva essas inciativas. Essa série de idéias que discutimos hoje devem ser aperfeiçoadas, porque todos ganham.

Luna: Em nome de todos os conselheiros do Cremesp, agradeço a presença dos senhores nesta Casa. O debate foi excelente e aprendi muito com os senhores, como era de se esperar. As sugestões que os senhores trouxeram para esse debate foram muito oportunas e com certeza serão aproveitadas.

Edição 42 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2008

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